漫談肝炎 102/9/24
廖運範 院士 主講
提供／博紹文教基金會 整理／黃佳祥
今天簡介急性肝炎是什麼？慢性肝炎又是什麼？有沒有辦法預防？治療？
先介紹肝與對肝造成傷害的凶手。肝臟吊在我們橫隔膜下，分左葉和右葉，肝的上方是心(心肝寶貝)，肝由於有肋骨保護著，所以正常的情況下應該是摸不到。肝的下面是膽(肝膽相照)。肝臟的特色是內含很多的管道，血管有動脈、靜脈、門脈等，還有胆道分枝, 但是肝內沒有神經。肝臟的外表有一層膜，這層膜有少許神經，所以只有肝臟腫大把膜撐大時，才會感覺到痛，
肝臟本身不會感覺痛之外，還有一個特點是肝臟的再生非常快速，僅次於皮膚。曾有一個病例報告指出病人的左邊肝臟切掉二週後出院，不幸車禍死亡，死後解剖卻發現他的肝臟已恢復正常，所以一般相信如果一個人的肝臟被切掉一半，三個禮拜內會再生恢復到原來的樣子。這特性使得肝臟可以進行活體移植。
肝臟最小的單位是細胞，一個肝臟大約有三千億個細胞，供養我們全身60兆個細胞，肝臟內兩個細胞之間圍成一個微小管道，我們的膽汁並不是膽製造的，而是肝臟製造的，然後經過這些小管道流出去。肝臟內有很多酵素，大家最熟知的是GOT、GPT，肝細胞破掉後，GOT、GPT就會跑到血液裡，我們可以從血液觀察GOT、GPT的高低，越高代表有越多的肝細胞破掉，所以GOT、GPT的量，大概可以代表病人肝細胞破掉的數量。
肝臟是人體內最大的器官，重量大約是人體重的1/40到1/50，可是瞬間經過肝臟的血液量是人體血液總量的1/8，這代表的意思是肝臟是人體內血液最豐富的器官。為什麼肝臟需要這麼多血液？食物進入胃腸道消化後吸收，經過門脈被送到肝臟去，在肝臟內合成人體所需，例如吃下去的肉被消化成胺基酸，吸收後在肝臟合成蛋白質，然後送到身體其他需要的地方，所以肝臟重要的功能之一是合成身體所需要的材料，並且還能將多餘的養分儲存起來，以備萬一。另外肝臟會將吸收進來不要的或有害的東西分解代謝出去，所以肝臟也有解毐的功能，因此肝臟可以說是人體內的化學工廠。它實際的能力比我們身體需要的大很多，只要1/4的肝臟發揮功能就可以應付人體所需，也因為這樣，肝臟即使被破壞到一半以上，它仍不一定會出現症狀，可能被破壞到3/4以上才會出現問題而被察覺。
血液中的紅血球有其壽命，一段時間後就會破壞掉，紅血球破壞後會放出膽紅素，如果紅血球被破壞的量過大，肝臟無法處理過多的膽紅素，病人就會出現黃疸，也就是溶血性黃疸。如果紅血球被破壞的量是正常的，但肝臟有病無法處理正常量的膽紅素也會造成黃疸，也就是肝性黃疸，肝炎的病人病況嚴重的話，會出現肝性黃疸。如果上述原因都不存在，但膽道被結石或腫瘤塞住了，膽汁流不出去也會造成黃疸，這是阻塞性黃疸。
肝臟問題可以用抽血檢查發現，一般的檢驗所就可以檢查GOT、GPT，現在的稱呼改為AST及ALT，如果喝大量的酒，或是某些藥物會讓GGT特別高，可能GOT、GPT都不高，但肝臟發炎時，這些指標都會昇高。肝硬化的人血液會淤積在脾臟內，脾臟會把血小板吃掉，所以肝硬化重的人，血小板會不足，一有傷口就出血不止，因此有時候也可以從血小板的數目推測肝硬化的程度。凝血時間和肝臟內凝血酶原的製造有關，凝血酶原不夠時，會使得凝血時間拉長，肝病嚴重時，製造凝血酶原的能力不足，所以凝血的時間也會拉長，可以判斷肝病的嚴重性。
其他A、B、C…等型的肝炎也可以靠抽血來判別，例如B型肝炎的表面抗原(HBsAg)，只要血液裡有HBsAg，就代表被感染了B型肝炎，如果沒有抗原卻有抗體，代表之前有得過B型肝炎，但現在有了抗體，已經對B型肝炎免疫。C型肝炎沒有抗原，只有抗體，所以只能檢驗C型肝炎的抗體(anti-HCV)。如果被檢驗出有C型肝炎的抗體，大概代表目前被C型肝炎感染，要進一步檢驗是否有C型肝炎的病毒。另外可以從腹部超音波、電腦斷層、核磁共振，可以檢查出膽囊是否有結石？肝臟是否有長腫瘤等？另外針刺肝生檢(所謂的肝切片)可以檢查肝組織病理進一步確認是肝炎？還是肝硬化？長的腫瘤是良性還是惡性？
肝炎的原因有A、B、C、D、E型五種病毒引起的肝炎，酒精也會引起脂肪肝、甚至造成肝炎、肝硬化，大概男生一天喝80mg，女生一天喝60mg，連續5年就會引起酒精性肝炎，假設酒精濃度為12%的紅酒，500c.c.大約就有60mg的酒精。金門高梁約酒精濃度約40%，大約160c.c.就是60mg。現在台灣生活改善、超重的情形越來越多，跟著越來越多人有脂肪肝，脂肪肝太嚴重時，也會造成像酒精累積造成的肝炎。還有一種是藥物性肝炎，藥物性肝炎比較沒有辦法預防，可能是過敏反應，讓病人突然就得到肝炎，另外還有自體免疫性的肝炎與體質有關，幸好台灣少見。現在常聽人說工作過度會”爆肝”，其實和肝臟無關，得到肝炎的確會疲倦，但太疲倦並不會造成肝炎。一般所說的猛爆性肝炎是最嚴重的病毒性肝炎和藥物性肝炎造成的。
許多肝炎是可以事前避免的，例如藥物性肝炎，很多治療疾病的藥都會引起輕度GOT、GPT的上升，這個不要緊，但是這其中有大約不到1%的病人會引起非常嚴重的肝炎，比如說結核病的藥、某些治甲狀腺的藥、少數吃的香港腳的藥。醫師用這類藥會定期監測GOT、GPT等，必要時停藥或換藥。藥物對於肝臟只有一個原則：「只有傷肝的藥，沒有補肝的藥」，前陣子很有名的牛樟芝，最近就有牛樟芝引起很厲害肝病的新聞。總之，藥不要亂吃，要吃只吃醫生開的藥。
酒精性肝炎靠自己控制也可預防，喝酒過量先發生脂肪肝，然後是酒精性肝炎，再來才發生肝硬化，因此不要連續多天喝酒，喝酒的量一天也不要超過40mg。脂肪肝就是一般所說的粉肝，肝脂肪過多也會在肝裡面造成新的纖維也會往肝硬化發展。發生脂肪肝的原因有體重過重、高血脂、糖尿病等。不要亂吃藥、不要連續飲酒、控制飲食體重，這些肝病的預防操之在我。
病毒性肝炎比較重要的是B型肝炎和C型肝炎，A型肝炎和E型肝炎病毒是從口進入，最後隨糞便排出，所以衛生習慣很重要。B、C、D型肝炎是隨血液或體液傳染，目前的捐血中心都會對血液中的B型和C型肝炎病毒做篩選，所以現在已不太可能以血液的途徑感染肝炎，以全世界的統計來看，大約50萬袋的血液只有一袋血液會傳有B型肝炎病毒。體液感染最多的是不安全的性行為、共用針頭（刺青或紋眉未消毒乾淨）、刮鬍刀共用等等，帶有B型肝炎或C型肝炎的血液，就有機會傳到另一個人身上。若B型肝炎病人的血液滴到桌上，B型肝炎病毒可以在桌上存活6個月，所以B型肝炎病毒是非常頑強的病毒。
並不是每一個人得到肝炎就會有症狀，如果是大人得到急性肝炎，10個人大約只有3人會有症狀，一開始的症狀大多是精神不振、倦怠、噁心甚至嘔吐，小便顏色變深（茶色），然後眼晴皮膚變黃，這就是急性肝炎的症狀。但10個人中有7個人沒有症狀，而100人中只有1個人會變成猛爆性肝炎。所謂猛爆性肝炎是得到肝炎一、二個禮拜後不但出現上述症狀，而且開始意識不清，那就是肝臟被破壞得太厲害，原本的功能都無法運作，身體的毒素廢物無法代謝，跑到腦部造成昏迷，就是肝昏迷。肝昏迷若未即時救治，死亡率非常高，超過40歲發生肝昏迷，死亡率高達六成。救治肝昏迷甚至可能要移植肝臟，幸好發生肝昏迷的機率很低，A型肝炎大約不到千分之一，B型肝炎約百分之一。小孩子若感染到肝炎會表現出症狀的比例更低，大約只有十分之一。
急性肝炎超過6個月不癒就變成慢性肝炎。A型肝炎或E型肝炎不會變慢性，而且就像麻疹，以後終生免疫。B型肝炎就要看感染的時間，新生兒若得到B型肝炎，身體會以為這是母親給的，根本不反抗，所以沒有症狀，但是有百分之九十就留在他體內，變成慢性B型肝炎的帶菌者。幼童越小被感染到B型肝炎，變成慢性帶原者的機率就越大，學齡前感染有25%變慢性，若是小學時被感染，大約有10%會變成慢性帶原者，若是大學以上成人才得到，大約不到3%的機率成為慢性帶原者。
C型肝炎則不管任何時間得到，約有85%會變成慢性。D型肝炎比較特別，它要依賴B型肝炎，所以它的傳染也要跟著B型肝炎，D型肝炎和B型肝炎一起急性感染變慢性的機率不到5%，預防B型肝炎也就預防了D型肝炎，但是如果是慢性B型肝炎病人感染急性D型肝炎，則D型肝炎變僈性者達80%。
飲水和食物衛生對A型和E型肝炎的預防非常重要，A型肝炎現在有很有效的疫苗，兩歲後施打兩劑疫苗約90%以上終身免疫。台灣很少E型肝炎，而是落後一點的地方較多，如中國西北和東北、緬甸、印度、越南，E型肝炎若發生在孕婦時，死亡率非常高。1980年代推廣公筷母匙以及施打疫苗，A型肝炎在台灣幾乎快要絕跡，台灣的年輕人已經沒有自然的A型肝原抗體，日後還是有可能得到，故台灣應該推廣沒有抗體的年輕人打疫苗。但近年似乎感染人數有增加，所以要去東南亞旅遊前，可以先檢測有沒有A型肝炎抗體，若沒有抗體可以先施打免疫球蛋白預防，回來再打疫苗才能一勞永逸。B型肝炎患者若得到A型肝炎會更嚴重，故有B型肝炎者最好也先施打A型肝炎疫苗。
目前對阻絕C型肝炎感染源的工作已有不錯的成果，例如捐血中心事前篩選、使用拋棄式的針筒（B、C型的肝炎病毒要100度的高溫才能殺死），C型肝炎若採積極治療，約有60%~70%的治癒率，服藥期約1年，治癒後就終身免疫。
D型肝炎常伴隨B型肝炎，所以打過B型肝炎疫苗就不會得到D型肝炎。台灣經過衛教宣導，1990年後幾乎就沒有新的D型肝炎。B型肝炎是台灣最大宗的肝炎原因，門診病人中，10位約有8位是B型肝炎患者。B型肝炎除了被外界水平感染，還是一種由母系傳染的疾病，原因是在生產的過程中，母親帶原者的血傳染給嬰兒，血液中的病毒傳染稱為母兒(垂直)感染，台灣的B型肝炎帶原者約有一半是由這個路徑而感染的。另一半則是水平感染，所以如何讓小孩子不要感染到B型肝炎，是預防B型肝炎患者變成慢性最重要的因素， B型肝炎疫苗可以有效的切斷母兒間的感染和小孩子幼兒時期的感染。美國在1982年研究出B型肝炎疫苗，我們試驗有效後，就全面推廣新生兒的B型肝炎疫苗施打，提醒媽媽們嬰兒出生後24小時內就施打疫苗，1984年並由政府付費，免費提供新生兒施打B型肝炎疫苗，領先全球，現在全球一百八十幾個國家都把新生兒施打疫苗當成必備的政策，所仿傚的例子就是台灣，所以新生兒施打B型肝炎疫苗可說是世界冠軍。而從癌症統計數字上也可以證明，B型肝炎疫苗是全世界第一個可以預防癌症的疫苗，這是因為B型肝炎和肝癌有正相關的因果關係。台灣在新生兒接種B型肝炎疫苗上非常成功，施打率達到97%，而中國大陸和東南亞平均大約只有50%左右。
新生代的B型肝炎會逐漸減少，可是根據1996年到2005年肝炎防治基金會到全台各處做肝炎篩檢，共檢查了16萬多18歲以上的成年人，檢查HBsAg或是C型肝炎，顯示 15%到20%的成年人是慢性B型肝炎帶原者，推估全台仍有310萬人是慢性B型肝炎帶原，可能有43萬人的血液內帶有C型肝炎，換句話說，有350萬人的慢性肝炎帶原者在2300萬人間活動。
一般人常聽到所謂慢性肝炎的三部曲：慢性肝炎、肝硬化、肝癌，但其實只有少部份人會走上這三部曲。慢性B型肝炎的人大約有70%會變成不活動的帶原者，也就是表面上抗原還在，但實際上沒有肝炎。只有30%是有活動性的帶原，需要照顧處理或治療，這種有活動性的帶原者若未治療，每年有2-4%的比例會轉變成肝硬化，肝硬化再不治療，每年有高達4%會變成肝衰竭，3-6%發生肝癌。肝衰竭的意思是肝臟沒辦法應付日常生活的需要，於是就會出現黃疸，無法製造適量的白蛋白，於是出現腹水，甚至不小心會吐血…等等。有些人會轉變成肝癌，到這個程度病人很快就會死亡。雖然70%的慢性肝炎患者不會走上這三部曲，但還是有少數人會得到肝癌。總的來說，慢性肝炎患者約有25%是死於肝病，推算起來約有70萬人會死於肝硬化或肝癌，幸好自從健保給付肝炎治療後，每年死於肝硬化的病人已從2004年的5,400年降到最近不到5千人，十大死因中肝硬化也從第六名降到第九名，可見療效頗佳。雖然慢性肝炎是無聲的殺手，可以利用抽血檢查篩檢肝炎，不幸的是根據對受檢者所做問卷調查，在檢出是HBsAg帶原者中有2/3的人不知道自己是帶原者，其他1/3知道自己是帶原者的人只有1/3去看醫生治療。而其他帶原率低的美國(0.2%)和日本(2%)，都對40歲以上的國民進行肝炎的血液篩檢，台灣的肝炎帶原高達17%，卻未進行全面的肝炎篩檢，直到去年(2012)衛生署才同意國民可以用健保進行一生一次的肝炎篩檢。如果知道週邊親友有人B型肝炎，特別是母系的親戚若有肝病，或者直系親屬有人有肝硬化或肝癌，一定要勸他們去做檢查，現在已有相當有效的特效藥，可以阻止活動性帶原者或肝炎病人的肝病惡化甚至痊癒，定期的篩檢也可及早檢出來得及切除或根治的肝癌。
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